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项目案例

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济南生育保险流程再造入选全国医保局典型案例!

济南市参加生育保险职工201.3万人,生育保险待遇报销年业务量7万多。传统的生育保险待遇结算,要求生育工作者先垫付资金,然后携带各种材料出入单位、医院、医保经办大厅,管理人工报销医疗费用和生育津贴申请手续,为群众服务,经办机构服务压力大。

今年以来,济南市医保部门一直以问题为导向,止步于群众需求。通过流程再造和系统升级,将传统的生育保险报销程序升级为医院端一站式结算,建立了支付、约束和回访的配套机制。

颠覆性的业务流程再造。市医保局整合生育备案、医疗费用结算、津贴发放等多个办理环节,将服务由出生后变为出生前,由被动服务变为主动服务,实现参保人生育保险待遇“一站式”。

开拓系统升级创新。原有的业务经办信息系统与医院信息系统买断,可以独立保存员工的个人档案,也可以由医院收集并上传员工的个人信息到经办机构,经办机构可以将审核结果传回医院并实时交互,为生育保险医疗费用的直接结算和津贴的发放奠定了坚实的信息基础。同时,建立生育保险待遇申请“主管”和“网上”系统,提供从待遇申请到服务进度和效果查询的各种独立服务渠道,搭建线上线下一体化信息服务平台。

飞行员导向的全方位训练。市医保局通过组织定点医院、各级经办机构和企业管理人员开展生育保险政策、经办程序和信息系统操作使用等方面的培训,培养了一批申请生育保险待遇的专家队伍,系统一上线就能熟练地为群众提供高效优质的服务。

准确的资金监控。济南市通过制度和经营者的双线管理,严格按照生育保险建立了制度程序。提前审核案件是否符合计划生育政策;检查上传的出生顺序、出生方式和并发症,事后逐一审核结算信息,确保医疗费用结算和津贴支付的准确性。

自今年3月实行新型生育保险经办服务模式以来,在群众、医院和经办机构中取得了良好的效果。通过全程在线管理,近1.8万名女职工获得4亿元以上的生育保险待遇。济南市生育保险经办机构在创新中实现了生育基金的管理和使用,实现了群众的满意和机构的意愿,走在了全国的前列。(范明明)

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